刚性约束违规行为！“大数据+AI”监管体系驱动医保监管升级
2025-02-28 08:42 来源：央视新闻客户端
人工智能朗读：
推进基金智能化监管，对医保部门来说也一直是一个重点课题。目前，各统筹地都落地实施应用了国家医保信息平台智能监管子系统，逐步构建起事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。
通过事前刚性条件的筛选后，每天仍有海量结算信息会汇聚到医保中心等待结算。事中审核，就是通过更为精准和细化的规则，在结算前做好智能化监管。在浙江杭州，事中审核规则上线后，会持续监控运行效果，加强审核规则与临床实践的联动，及时完善和优化。
杭州市医疗保障管理服务中心副主任 富丹萍：比如说有些抗生素支付的标准就是“重症感染”，我们医保支付就是这比较简单的4个字，怎么样才是重症？我们做智能审核需要有这个概念，我们是到了杭州几家比较大型的三级医院邀请了ICU的专家、呼吸科的专家、肿瘤科的专家，最后把收集的材料整理成重症感染的一个标准，然后把它转化到计算机语言，把它放到规则当中去。
此外，《提案》中提到，要进一步完善全国统一的智能审核监控系统，解决监管中全局性、针对性、敏捷性问题，实现高效率低成本的监管。在国家医保局，工作人员向记者展示了大数据精准定位欺诈骗保的监管系统。
国家医保局基金监管司 李军：比如说我们住院筛查模型，主要是针对一些团伙性质的违规行为，比如说今天有一拨人在一个地方住院，过一段时间又到另外一个地方住院，这些人是同进同出。如果是以前的模式，单个医院的数据进行观察的时候，其实是很难发现的，特别是在跨统筹地区，跨医院，跨省份，这是很难发现的。
2024年，通过住院模型筛查发现的1800余条线索中，中高风险线索基本被查实有问题。大数据模型可以对欺诈骗保行为精准捕捉，精准打击。
国家医保局基金监管司司长 顾荣：代表委员的建议提案充分体现了社会各界对医保基金监管工作的关心重视。现在飞行检查，打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据和智能监管的手段发挥了重要作用，提供了有力的支撑。2024年我们通过异常住院、倒卖医保药品等模型追回医保资金近6亿元，通过男女检查、男女用药、糖化血红蛋白等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
（总台央视记者 郑怡哲 高珧 王建帆 石熠龙 山东台）
