刚性约束违规行为！“大数据+AI”监管体系驱动医保监管升级
2025-02-28 08:42 来源：央视新闻客户端
人工智能朗读：
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，2024年，民革中央向政协提交了《关于构建“大数据+AI”监管体系 提升医保基金监管水平的提案》，《提案》表示应当推进医保智能监管、强化大数据在基金监管中的应用。基于全国统一的医保信息平台，国家医保局持续推进医保信息化建设，开展医保基金智能审核和监控、大数据筛查和分析应用，促进监管“关口前移”，不断提升基金监管专业化、智能化水平，守护基金安全。
在山东济南一家社区卫生服务中心，医生王瑞岚在给一位女性参保人开药时，医保智能监管系统弹出风险预警提示，可能存在违规的情况。
山东济南历下区甸柳社区卫生服务中心内科副主任医师 王瑞岚：比如男女用药规则、重复购药规则等，出现问题系统会立即触发事前提醒功能。
运用智能监管系统，在定点医药机构，设置药品合理使用、药品政策限定等提醒，实现对刚性约束类违规行为的事前自动拦截，就是医保基金监管智能化的一个典型案例。
“救命钱”医保基金如何监管，一直是各方关注的焦点之一。对此，民革中央与民革河南省委会联合开展了多种形式的专题调研。
全国政协委员 民革中央科教卫体委员会副主任 姚卫海：我们调研的过程当中也发现了一些问题，人工的检查和现场的督查的这种形式，它是效率比较低，而且容易疏漏，不能够实时全面地对医保基金的流向有效监督。还有一些个别的机构和个人出现违法违规的情况，也是影响到了医保制度的可持续性。所以这个事情还是一个很重要的，很急迫需要改进的工作。
在调研的基础上，经过广泛的研究论证、征求意见建议、召开专题调研座谈会等，民革中央最终形成《关于构建“大数据+AI”监管体系，提升医保基金监管水平的提案》。
全国政协委员 民革中央科教卫体委员会副主任 姚卫海：提案提出之后，国家医保局也非常重视，走访了民革中央，介绍了他们工作的一些情况和进展，希望能够建立起来一个事前、事中、事后全流程、全链条的监管体系。
