2022政民通 | 为健康护航!深圳医保切实减轻门诊特定病种患者的就医负担
2022-11-25 18:29
来源: 深圳新闻网
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2022政民通 | 为健康护航!深圳医保切实减轻门诊特定病种患者的就医负担

读特客户端•深圳新闻网2022年11月25日讯(记者 林恒鑫 梁榆其 阎思远)2021年3月15日,深圳市的门诊特定病种政策正式实施。政策实施一年多,为参保人减轻了多少门诊医疗费用负担?深圳市在落实门诊特定病种政策优化门诊特定病种经办服务方面采取了什么举措?未来有什么发展思路?11月25日下午,深圳市医疗保障局副局长沈华亮做客2022年深圳市政府门户网站“深圳政府在线”第六期“政民通”在线访谈直播间,围绕“深圳市门诊特定病种的医保政策、就医管理及医保待遇”展开了线上交流,并就网友提问进行现场解答。本期访谈由市医疗保险基金管理中心主任秦丽芳主持。

为积极落实广东省关于门诊特定病种的政策文件要求,深圳市医疗保障局会同深圳市卫生健康委印发了《关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》(深医保规〔2021〕2号),覆盖恶性肿瘤、高血压、糖尿病、帕金森病等52个门诊特定病种,对门诊特定病种的待遇保障、就医管理服务、基金监管方面作了明确规定。政策从2021年3月15日起正式实施,享受门诊特定病种待遇不设起付线,合理确定了每个病种的支付比例和最高支付限额,医保统筹基金的支付比例最高可达90%,切实有效地减轻参保人的门诊医疗费用负担。

沈华亮介绍,2021年门诊特定病种政策实施以来,该年度我市参保人享受门诊特定病种待遇271万人次,医保统筹基金支付10亿元;2022年上半年,我市参保人享受门诊特定病种待遇127万人次,医保统筹基金支付6亿元。

访谈现场还有不少网友在后台留言与访谈嘉宾进行互动。


深圳市医疗保障局副局长 沈华亮。(林恒鑫 摄)

网友提问:刚刚提到有52个门诊特定病种,具体是指什么病呢?怎么享受门诊待遇呢?

沈华亮:门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。深圳市执行全省统一的门诊特定病种范围,合计52个病种。用一句话概括就是,门诊特定病种医疗费用主要由医保统筹基金支付。

这52个门诊特定病种,分成三类享受医疗保险待遇:

第一类:主要是恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析,地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病这些血液系统疾病,还有肺结核、艾滋病,以及精神分裂症等6种精神类疾病,一共有23个病种,这些都是可以在门诊治疗的大病。参保人的门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月的,医保统筹基金支付60%;连续参保时间满12个月不满36个月的,医保统筹基金支付75%;连续参保时间满36个月以上的,医保统筹基金支付90%。

第二类:包含高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎,一共8个病种,属于在门诊治疗的慢性病。其中高血压、糖尿病继续按“两病”专项用药政策有关规定执行。另外遴选出慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特病病种,参照“两病”政策实施,医保待遇和家庭医生相挂钩。在医保待遇上,由签约家庭医生开具的病种用药范围的药品,医保统筹基金支付比例为80%,没签约家庭医生的在社康中心开病种用药范围的药品,医保统筹基金支付比例为50%。并且,对这6个病种设置1万元/年/病种的年度支付限额。医保统筹基金支付后剩余的个人自付部分,可以由医保个人账户余额支付。

第三类:包含慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、丙型肝炎、帕金森病、癫痫、系统性红斑狼疮、肺动脉高压、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病等特殊疾病,一共21个病种。“第三类”门诊特定病种,在选定的治疗医疗机构发生的基本医疗费用,基本医疗保险一档参保人由医保统筹基金支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%;基本医疗保险二档、三档参保人由医保统筹基金支付60%。剩余部分可由个人账户余额支付,个人账户不足支付的部分由个人自付。

网友提问:享受这个门诊特定病种待遇需要办理什么手续吗?去哪里办?

沈华亮:除高血压、糖尿病以外,参保人患有门诊特定病种的,需要前往具备认定资质的深圳市内的定点医疗机构现场办理认定手续。办理门诊特定病种认定需携带社保卡或身份证、加盖医院公章的病历资料(包含疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等)到具有认定资质的定点医疗机构进行申请,具体的办理流程按照认定医院的相关规定执行。

当然,参保人可以先通过深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统或“深圳医保”微信公众号,办理门诊特定病种预申请认定。参保人根据网页或系统提示上传材料,待预申请认定业务提交成功后,携带已上传的相关病历资料原件、自行打印的《深圳市门诊特定病种认定申请表》前往具有认定资质的定点医疗机构现场,按照定点医疗机构的就诊流程办理认定。认定成功后,参保人会收到短信提醒,也可以自行打印《深圳市门诊特定病待遇认定表》留存。

参保人从门诊特定病种认定之日起就可以享受门诊特定病种待遇了。

网友提问:我父亲患有帕金森病,去年已经办理病种认定了,现在搬来跟我一起住,那么原来选定的那家医院太远了,想请问可以更改治疗医院吗?

沈华亮:可以变更。参保人因病情需要、居住地迁移等原因需要变更门诊特定病种治疗医院的,可以向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续,变更后即可在新选定的这家医院就医,享受门诊特定病种待遇。

网友提问:办理门诊特定病种认定后,所有在门诊产生的费用都可以享受门诊特定病种待遇吗?

沈华亮:不是的。待遇享受范围要按照门诊特定病种用药和诊疗项目范围执行,每个病种都设有对应的用药和诊疗项目范围,只有在范围内的费用才可以享受门诊特定病种待遇。如果这位网友想了解某个病种的待遇享受范围,可以在深圳市医疗保障局官网的名单名录里面,下载《深圳市社会医疗保险门诊特定病种待遇享受范围》详细查看。

网友提问:我父亲退休后回老家生活,在老家可以享受门诊特定病种待遇吗?可以直接刷卡吗?

沈华亮:继住院费用、普通门诊费用实现直接结算之后,深圳市已经在2021年底开通了52个病种的省内异地就医门诊慢特病直接结算,在2022年9月底开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗合计5个病种的跨省异地就医门诊慢特病直接结算。符合条件已办理长期异地就医备案手续的参保人,或符合条件已办理市外转诊手续的参保人,在办理门诊特定病种认定后,可以在省内异地已开通门诊特定病种联网结算的定点医疗机构就医,直接刷金融社保卡或出示医保电子凭证,直接结算门诊特定病种的医疗费用,按规定享受门诊特定病种待遇。但需要注意的是,患有高血压、糖尿病的参保人需在深圳市的社康中心签约了家庭医生、有相应的签约病种信息,才能在省内或跨省异地就医时享受门诊特定病种结算待遇。

当然,异地的参保人如果按照参保地规定办理了相关的备案和病种认定手续的,在我市已联网结算的定点医疗机构就医,也可以享受门诊特定病种费用直接结算,按照参保地的规定享受待遇。

如果异地就医的医疗机构不支持门诊特定病种费用直接结算的,在费用发生的一年内可凭有关单据和资料向医保经办部门申请审核报销。

“政民通”访谈活动现场。(林恒鑫 摄)

沈华亮表示,深圳门诊特定病种政策实施至今,总体运行情况良好,尤其是按照“构建以促进健康为导向的创新型医保制度”理念,遴选8种门诊特定病种实施签约家庭医生管理,进一步发挥我市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式优势,促进参保人健康管理水平提升,取得良好效果。

下一步,深圳医保将做好以下三方面工作:一是继续密切监测门诊特定病种政策实施情况,广泛收集问题,指导各区经办部门及辖区定点医疗机构做好门诊特定病种经办服务。二是会同市卫生健康部门进一步优化就医流程,由市卫生健康部门主导推动社区健康服务扩容提质,提高社康机构诊疗门诊特定病种能力,督促定点机构做好药品配备工作。三是按照国家、省有关工作部署,推进完善门诊特定病种异地就医直接结算,进一步减轻参保人的门诊医疗费用负担。

[编辑:张玲 周锦春 郑创彬] [责任编辑:战旗]