在线访谈｜福田二院打通康复“最后一公里”：龙尾社康探索医院-社区-家庭三级网络

深圳市福田区第二人民医院龙尾社康

深圳新闻网2026年1月28日讯（记者 谢秋平 实习生 苏星戎 通讯员 徐军妮）在“医院-社区-家庭”三级康复网络中，社区是连接医院专业治疗与家庭持续巩固的关键枢纽。深圳市福田区第二人民医院龙尾社区健康服务中心（简称：龙尾社康）定位为“康复落地的承接者与赋能者”，通过构建“医院治疗-社区康复-家庭巩固”闭环，正全力打通康复服务的“最后一公里”。

为实现与上级医院的无缝衔接，龙尾社康建立了高效的双向转诊机制。针对脑卒中等需长期康复的患者，龙尾社康主任徐军妮介绍道：社康团队针对有意愿建家庭病床的患者住院期间便提前介入，了解病情并同步制定社区康复计划。患者出院时，由医院出具明确转诊建议，社康安排专人对接。患者抵达社康后，由老年综合评估专员等专业人员再次评估，根据个体情况优化方案，确保康复路径连贯。当患者病情出现变化时，社康亦能通过绿色通道实现快速上转。

为满足康复期患者多方面的健康需求，龙尾社康每周引入上级医院老年科、内分泌科、肾内科等多学科专家资源下沉坐诊。这使得患者在社区就能获得如调整降糖用药、优化老年康复计划等精准指导，有效解决了因基础疾病复杂带来的康复难题。

家庭是康复的最终落脚点。为此，龙尾社康推出“家庭康复赋能计划”，通过理论教学、一对一实操指导（如压疮护理、营养配餐）与定期上门随访相结合的方式，系统培训家属掌握核心康复技能，并建立线上沟通群提供即时支持。

为提升服务的专业化与个性化，社康配置了老年综合评估专员。对老年患者进行全面多维评估，据此制定包括认知训练、营养干预在内的整合照护方案。

徐军妮主任指出，未来，龙尾社康计划进一步深化与上级医院的远程协作，拓展儿童、产后等领域的康复服务，并利用数字化工具加强家庭康复的指导与管理，致力于打造区域三级康复网络的标杆，让全周期康复真正惠及更多居民。