在线访谈｜福田二院老年医学科：以“整合照护”破解老年多病共管难题

深圳市福田区第二人民医院 老年医学科

深圳新闻网2026年1月28日讯（记者 谢秋平 实习生 苏星戎 通讯员 何玉辉）面对我国60岁以上老人超70%患有两种及以上慢性病的现状，深圳市福田区第二人民医院联合社康中心，深入构建覆盖“医院-社区-家庭”的三级康复网络，推动康复服务贯穿从急性期到居家的全过程。其中，老年医学科推行的“整合照护”模式，成为破解老年人“多病共存、多头就医”困境的核心方案。

该模式由老年医学科牵头，打破分科壁垒，组建多学科团队。通过老年综合评估（CGA）全面掌握老人的疾病、功能、用药、营养及社会支持状况，以此为“导航仪”制定个性化干预方案，实现“多病同治、合理用药”。老年医学科何玉辉主任解释，整合照护的核心逻辑是“以老年患者为中心，以功能维护为目标”，不仅控制疾病，更关注维持老人的生活自理能力与生活质量。

针对肌肉减少、平衡变差、骨质疏松等功能衰退风险，老年医学科建立“筛查-评估-干预-随访”闭环。例如，在骨质疏松防治上，采取“药物+营养+运动”三位一体策略，根据老人具体情况规范用药、指导每日钙与维生素D摄入，并推荐快走、太极等温和运动。

通过CGA进行的药物重整，能有效避免多药联合使用的风险。何玉辉主任分享案例，曾有位同时患糖尿病和心衰的老人，经评估调整可能存在冲突的用药后，症状明显改善。

这一模式确保了老年人在医院、社区与家庭间获得连贯照护。何玉辉主任还说道，福田二院正通过与社康的紧密协作，让整合照护理念及康复支持持续延伸至社区和家庭，守护老年健康全程。