孕妇罕见致死性咯血 “魔肺”持续支持45天 数度进出“鬼门关”

宝安人民医院多学科团队完胜“死神”

“一孕妇发生大咯血窒息，请ICU医生赶快到急诊抢救室救治！！！”

“看不到声门！经口气管插管插管困难！”

“经皮血氧饱和度掉至40%！心率还在持续下降，心跳即将已停止”

“快用纤支镜插管，加强口腔吸引！”

“气管插管已插上，接呼吸机纯氧通气！”

“患者心率在缓慢回升，经皮血氧饱和度在缓慢回升！”

这不是电影情节，这是发生在宝安人民医院急诊抢救室的真实事件，短短十分钟，经历了从命悬一线到重获希望的跌宕起伏。而这场“死神”对决的故事要从两个月前的8月8日开始说起……

孕妇突发大咯血 呼吸心跳一度骤停

8月8日20:00左右，中期妊娠的舒女士因突然大咯血再宝安人民医院急诊抢救，当时鲜血从气道、口腔内源源不断地涌出，因不能呼吸，出现颜面紫绀，意识模糊，这是窒息！！情况万分紧急，患者命悬一线。

听到紧急呼救后，正在值班的ICU医生陈铭林、王开琛携带纤支镜赶到急诊抢救室。当时，患者大口大口地咯血，声门难以显露，摘不到主支气管开口，尝试用喉镜经口气管插管，均未成功，面临咯血窒息的风险。危急时刻，陈铭林医师娴熟地操起了纤支镜，完成了气管插管！

随着气管插管的插上及呼吸机的通气，患者气道内积血及血凝块得到及时清除，心率、经皮血氧饱和度渐上升至正常，暂时从鬼门关拉了回来，当即收入ICU继续监护救治。与此同时，正在外院会诊的ICU田方主任及余保军医生也从院外赶回来，参加救治。

怎么就严重到住进ICU了？患者家属回忆，2016年患者就曾咯血，在广州医学院第一附属医院行介入手术，当时栓住了肺的4条血管，但并没有这次这么严重，住了3天就出院了。

事发前，患者一点症状都没有，活蹦乱跳的一个人，吃完中午饭准备休息时，就突然往外咯一大口鲜血，越咯越多，而后陷入昏迷，当即被送至石岩人民医院救治。

“这是我成年之后第二次哭，第一次是我父亲得癌症‘走’的时候”，患者未婚夫回忆起当时情形，他依然清晰地记得，自己是一路哭过来的。坐救护车副驾驶的他，每听到车厢内护士敲隔挡玻璃询问司机，心就猛得向上提一次，全身的汗毛都要陡然立一次。

患者到石岩人民医院进行简单救治之后，又被转送至宝安人民医院，也就是开头所讲述的那一幕。收入ICU后，患者仍有持续的气道内出血，有随时再次发生窒息，且出血未见明显好转。

如何拨开重重迷雾，找到病因，做进一步治疗？这是止住咳血的关键。8月9日，医生向家属说明病情严重性，经协商同意进行介入治疗。在介入室，医生首先完成肺支气管动脉造影，影像清楚地显示右上肺及左肺存在大量来自其他动脉的侧枝循环，有的粗大迂曲，有的细小，像一团乱麻；有的与支气管动脉沟通，有的则直接长到肺里。这就是引起大咯血的元凶，且元凶可能不止一个。

介入科林堆贤主任及邓志峰医生在手术台上连续奋战近6个小时，艰难地封堵了部分血管。手术后，患者仍反复有气道内出血，量大时血凝块会堵塞部分支气管，极有可能出现咯血窒息。

8月11日，经反复讨论，决定再次行介入治疗。就在患者送到介入室准备手术时，呼吸机突然发生频繁高压报警、不能送气。王黎医生迅速作出判断：这是气道内出血，血凝块把气管导管堵了。他紧急进行纤支镜清理气道，但血凝块太大太硬，无法立即吸出，眼见患者经皮血氧饱和度从100%迅速降至0%，心率也迅速将至每分钟60次。在正常人这个心率完全正常，但在这位患者身上，就是心跳马上停止的预兆。

患者再次命悬一线！田方主任赶到介入室，接过纤支镜并用气管黏膜活检钳成功取出血凝块，患者恢复了部分气道通气，经皮血氧饱和度缓慢上升至92%左右，但呼吸机监测显示气道阻力非常高、心率快。

“魔肺”的保驾护航 介入治疗“拧紧”出血开关

究竟何去何从？是在目前高压力呼吸机通气、患者随时可能再次窒息的情况下继续介入手术？还是冒着转运途中发生窒息的风险终止介入手术立即返回ICU？有没有更好的选择？患者生还希望可能就在医生的抉择之间！

危机时刻，副院长王立军赶到介入室，同田方主任分析患者病情，患者为致死性大咯血，已两次窒息，出血部位不止一个，可随时出血，引起第三次窒息，应立即在介入室行体外膜肺（ECMO）（俗称“魔肺”）支持。

有了明确的方案，ICU护士长冯丽琴统一协调，ICU护士杨明芳、胡国芳、肖展、陈镖火速就位，立即携带ECMO机器及设备赶赴介入室，调试好机器、接好管路、立即循管，大家配合得有条不紊。随着人工膜肺启动并开始运行，患者经皮血氧饱和度稳定在95%以上，心率也渐趋平稳，重获一线生机，这是进出“鬼门关”的第二次。

在“魔肺”的保驾护航下，介入手术仍需进行。鉴于患者病情的复杂性和手术的紧迫性，宝安区卫健局及区妇幼保健部门迅速展开协调，深圳市内的妇产科专家赵位华主任、重症医学科专家冯永文主任、介入科专家杜端明主任赶来助阵，从下午5点奋战到晚上10点，将能找到的异常血管该栓的都栓了。

此次介入术后患者气道出血无明显增加，渡过一段短暂的、相对平静的几天。但患者病因未明，病情复杂、危重，且涉及孕产妇。8月20日，田方主任联系了广州医科大学附一医院、广州呼吸病研究所黎毅敏教授，介入科主任伍筱梅与王立军副院长及宝安妇幼保健医院朱元方院长一同进行“云”会诊，深入了解并分析患者所有的病历资料，讨论并制定诊疗方案。

正当大家充满希望、提到嗓子眼的心稍放松的时候，“死神”再次敲门了。8月22日凌晨患者再次出现大咯血，气管插管再次被血凝块死死地堵住了，双肺没有一丝丝通气，“呼吸”完全依赖“魔肺”。为查获引起出血的元凶，决定再次行介入治疗，此次由亚洲完成肺血管介入手术量最大的广州医科大学附属第一医院介入科伍筱梅教授及任医民教授亲自上阵。整个手术历时9小时，细细的导管仿佛被施了魔法，在血管腔里“听话”地游走，仔细搜索、寻找那些“元凶”，从常见的双侧锁骨下动脉、乳内动脉、肋间动脉到到少见的动脉如胃左动脉等，都用肉眼难以看见的（直径仅100微米）微粒栓堵。

终止妊娠 寻找抗凝与气道出血的平衡点

接下来的日子，就是焦急的等待。虽然患者出血量较之前明显减少，但依有出血，且均能堵塞已经好不容易清理干净的支气管，田方主任便日复一日地用纤支镜取出气道内的凝血块。此时患者仍为妊娠状态，且胎儿也在一天天长大。患者上一次大咯血也是在妊娠时发生的，患者的肺内血管的异常生长与出血是否与妊娠有关？

8月26日，深圳市内妇产科、胸外科、介入科、重症医学科专家再次对患者进行会诊，认为患者的妊娠与大咯血存在相关性，且经过多次的介入射线及多种药物治疗，胎儿已经难以保全，继续妊娠对患者来说无益，于是决定手术取胎。

众所周知，ECMO的膜是人工合成的，它的使用过程中需要持续肝素抗凝，而手术需要切开子宫。抗凝给手术带来的出血风险，不抗凝会带来人工膜肺的血栓形成和膜功能的丧失的风险，从而导致氧气“断供”。王立军副院长与田方主任及妇产科付清梅主任开始进行床旁严密的全血凝血功能监测。

深夜，一场带着ECMO的院内转运和带着ECMO的产科手术大战马上开始。在ICU、产科、麻醉科的通力合作下，产科手术顺利完成，并成功过度到术后肝素抗凝而没有出现产后大出血。

患者虽然终止了妊娠，但气道内仍持续有缓慢出血，整个肺仍不能通气，气道内塞满了凝血块。ECMO需要抗凝，而气道内出血需要止血，不能抗凝，这是一对矛盾。ECMO的抗凝与气道内的出血如何平衡？其间南部战区总医院ICU苏磊教授就该问题进行了会诊，提出以现代凝血检测技术“寻找ECMO抗凝与气道出血平衡点”的宝贵意见，并建议反复纤支镜清理气道血凝块以防止即将到来的肺部感染的发生。

此后的日子里，余保军副主任守在患者床旁不停监测患者凝血指标的变化并调整肝素抗凝剂量，田方主任则日复一日地用纤支镜清理患者气道内的血凝块。肺的通气仍未恢复， ECMO的人工膜出现了血栓和膜功能下降，需要切断人工膜肺与人体连接的管路更换人工膜肺。但此时切断人工膜肺与人体的连接管等于切断患者的生命线。

自古华山一条道。只能硬着头皮往前闯。在反复演练做好各种应急准备后，在王立军副院长和田方主任统一指挥下，大家在十几秒内成功地完成了人工膜肺的更换，又让患者有惊无险渡过了这次危机。

恢复通气 成功撤除ECMO

9月15日，复查胸片可见患者双肺逐渐恢复通气，双肺开始复张。9月22日，气道内已未见明显渗血，双肺又逐渐恢复通气功能了。9月25日，成功撤除ECMO，呼吸辅助支持下患者的呼吸维持良好。10月15日，成功拔除气管插管，意识清楚，呼吸循环良好。目前患者在康复科进行进一步的康复治疗。

10月23日，记者在患者床前看到，患者正在做日常的康复治疗，一副精神满满的样子，语言流利，但仍不能下床。“宝安人民医院在细节上都处理得非常好，住院了两个半月，无明显消瘦，皮肤也没有溃烂。”患者未婚夫表示，虽然她昏迷了那么久，但在营养方面仍然保持非常好的状态。

谈到宝安人民医院，患者未婚夫感激之情溢于言表，连声称赞医生医术精湛、医德高尚；在最艰难的时候，陈铭林医生跟他打气道“我们都没有放弃，你们这边就更不应该放弃”；在为昂贵的治疗费用着急时，医生说“先救人，钱的事情后面再说”……

就像一首歌唱的那样——“转千滩，转千弯”，医生始终不忘心中目标。在省、市、区专家及院内各科同仁的共同努力下，全市、全区、全院、全科医护人员都没有放弃，一点一点地将一名患者从死亡线上拉回。

苏磊教授在得知患者已完全脱离ECMO和呼吸机，且神志清楚、脑功能未受影响后，激动地说：“这个病人您们能把她救过来真是一个奇迹！”

见圳客户端、深圳新闻网记者 梁婷婷 通讯员 胡莉