居家老人遇健康问题怎么办？

“明天就是除夕了，爷爷特别希望能在家里和家人一起过春节，今天爷爷忽然不舒服又不同意去医院，现在全家人都非常担心，我们实在没有办法了……”一位百岁老人的家属在年前打电话给心内科亚护士长。

原来，一周前出院的百岁患者出现了血压升高、咳嗽、腹泻、双下肢水肿、乏力等。

亚护士长在电话里询问了患者基本情况，立即联系患者居住社区附近的假日名居社区健康服务中心，同时将情况汇报给科室主任陈军。

仅仅十来分钟，假日名居社康中心的庞世权主任与舒护士已到患者家，为患者进行了初步的检查。

医院这边，陈军主任了解情况后，亲自驱车赶往患者家，一同前往的还有背着出诊包的包护士。

在患者家，陈主任利用5G+互联网医院平台”与患者住院期间的管床医生、责任护士远程连线，仔细了解患者的病史情况后，结合患者当时的查体情况，与庞主任共同为患者制定了中西医结合的诊疗方案，为患者办理了家庭病床包护士向家属详细说明了居家护理的注意事项。

次日清晨，社康中心的舒护士根据治疗方案到患者家中为其抽血复查血常规、电解质等。此后，社康中心和医院心内科的医护人员在线上实时沟通，了解患者情况，及时调整治疗方案。

经过两日的精准诊疗与护理，这位百岁患者的血压正常了，已无腹泻，咳嗽、乏力症状也好转，双下肢水肿减轻。

年初四上午，陈军主任照惯例上门“查床”，见老人精神很好，正在学习。

“把病床设在家里，三甲医院的医疗护理服务丝毫未打折扣，解决了我们的一大难题，真是太感谢了。”家属由衷地向医护人员表达谢意。

慢性心衰患者病史漫长，院内治疗只是短暂的一个阶段，而慢性心衰的院外管理至关重要。对于高龄且有慢性心衰的患者，在医院治疗后情况可以得到有效的控制，而当患者回到家中，如何做好健康管理，则成为家人们担忧和焦虑的事。

为了帮助心血管慢性病患者做好居家健康管理，在2018年，宝安区人民医院心内科组建了慢病管理专科医护团队，通过构建慢病健康管理平台，为居民提供健康档案建立、预警监测、诊疗干预及科普宣教，为慢性疾病患者提供涵盖“筛查、诊断、治疗、康复随访及健康促进”的健康管理服务。

为切实做好心血管慢病患者的健康管理工作，践行医防融合。去年底，心内科构建“全+专”结合的医疗服务新模式，将“5G互联网医院+智慧家庭病床”与慢病管理相融合，以信息化技术应用为支撑，依托医院下属的12个社区健康服务中心，在社康建立医防融合心血管健康管理服务站，以提升基层医疗护理的服务能力，使居民“在家”也拥有预防心血管疾病的医护专家。

两个来月，心内科已为15名患者建立家庭病床，减少了心衰患者的再住院率，精准对接了居民多样化、差异化的居家医疗护理服务需求。医患之间建立起“不是家人，胜似家人”的和谐关系。

通过5G互联网和家庭病床的结合，成为了心血管内科与社康心血管慢病管理的特色。一方面可以详细了解病史和体格检查，从而进行实时的规范化诊疗，另一方面可以进行重要环节的健康宣教。这样可以提高患者对慢性心衰的认识，增强自我管理心衰的能力；通过监测各项实用指标的变化，及早发现心功能的变化，做到早预防、早治疗；通过监督用药、及时调整联合用药方案，提高患者服药的依从性，从而改善了慢性心衰患者的心功能，降低住院频率，延长患者生命。

专家简介

陈军

主任医师，硕士生导师，深圳市宝安区人民医院心血管内科主任

研究方向是冠心病诊治，擅长心内科各种常见病、多发病、疑难病的诊疗工作，尤其擅长心内科各种危重病的抢救及各种心血管病介入诊治。

学术任职：

深圳市宝安区医学会心血管内科专业委员会主任委员

深圳市医学会心血管病专业委员会副主任委员

深圳市健康管理协会心血管病预防与康复专业委员会副主任委员

深圳市医协会心力衰竭专业委员会副主任委员

深圳市医协会心脏危重症病学分会副会长

深圳市医师协会心血内科医师分会副会长

广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会常务委员

广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会常务委员

广东省医师协会高血压专业医师分会常务委员

广东省中医院学心力衰竭专业委员会常务委员

广东省医师协会心血管病学分会委员

广东省医师协会心血管内科医师分会委员

广东省医师协会心脏重症医师分会委员

广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会委员

广东省医学会心血管病分会委员

广东省医院管理协会心血管介入管理分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会委员

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撰稿：亚理娜

供图：包艳丽 舒利芳

审核：陈军

编辑：胡莉

制作：卓彬